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宁陵县人民政府办公室关于进一步促进全县城乡居民医疗保险健康运行的意见

时间:2018年04月16日信息来源:本站原创 点击: 【字体:

宁政办〔2018〕25号


宁陵县人民政府办公室
关于进一步促进全县城乡居民医疗保险健康运行的
意    见


各乡(镇)人民政府、管委会,县政府各部门:
   为促进全县城乡居民医疗保险健康发展,进一步加强全县城乡居民医疗保险管理,确保基金安全运行,扩大城乡居民的受益覆盖面,持续提升群众满意度,根据《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗〔2016〕18号)和《商丘市人力资源和社会保障局 商丘市财政局关于印发商丘市城乡居民基本医疗保险门诊统筹和家庭账户(个人账户)管理办法的通知》(商人社〔2017〕11号)精神,结合我县实际,制定如下意见:
  一、加强城乡居民医疗保险转诊转院管理
  为加强城乡居民医疗保险的转诊转院管理,合理使用医疗资源,提高基层医疗服务能力,引导优质医疗资源下沉,形成科学合理的就医秩序,切实减轻参合人员医疗费用负担,有效控制城乡居民医疗保险基金不合理支出。
  (一)全县城乡居民医疗保险县域外诊疗费用要严格控制,秉承逐年递减的原则,并控制在合理范围,县级医院转诊转院率应控制在10%-12%之间。
  (二)参合人员因病情需要转往县外医疗机构住院的必须应由县级医疗机构住院的情况说明或转诊证明,方可到城乡居民医保中心备案转诊。不经县级医疗机构住院或者没有县级医疗机构出具的转诊证明,不得办理转诊手续,其住院费用报销比例降低20%。
  (三)县级医疗机构在给参合患者开具转诊时必须由主治医生和科室主任同时签字同意后方可到城乡居民医保中心备案转诊。否则,按开具假证明处理并追究相关责任人责任,城乡居民医保中心对患者不予报销。
  (四)城乡居民参合人员因务工或其它原因在外地居住时患病需住院治疗的,应选择居住地县级及以下城乡居民医保定点医疗机构就医,确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的,应由居住地县级医疗机构出具转诊证明。否则,报销比例扣减20%。
  (五)急诊患者无法进行正常转诊的,可先住院治疗,但在7个工作日内必须有医疗机构开具急诊证明并到医保中心备案。否则,报销比例扣减20%。转诊证明应与病症记录相吻合,医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急症证明的,其补偿费用应由医疗机构全额承担,城乡居民医保中心不予报销。
  (六)因本医疗机构开具的县域外转诊证明且超过转诊率而产生的报销费用,应等额扣减本医疗机构城乡居民医疗保险费用,有效控制转诊率给予一定比例奖励。
  二、规范城乡居民医疗保险基金的使用管理
  (一)门诊统筹的使用金额,以县为单位统筹使用,促使疾病患者下沉到基层医疗机构治疗,确保疾病患者小病不出乡,大病不出县,扩大群众的受益面。
  (二)大病统筹基金除风险基金外,再预留统筹基金7%左右,逐年递增,直至15%,其余全部用于大病住院治疗和慢性病治疗。
  (三)城乡居民医疗保险基金安全运行实行月分析、季考核、半年调整制度,由县城乡居民医疗保险基金领导小组负责组织实施。
  三、加强慢性疾病的诊疗管理
  为加强慢性疾病诊疗管理,切实减轻患者负担,按照分级诊疗、属地管理的原则,慢性病患者到定点的县、乡两级公立医院或定点医疗机构就诊,医疗机构应及时接收患者诊疗,不得推诿推脱。慢性病患者携带有关证件按慢性病管理规定开具药品,其他非定点医疗机构不予报销。县内定点医疗机构可以治疗的慢性病不得去县外定点医疗机构拿药治疗,否则不予报销。
  四、规范定点医疗机构服务行为
  定点医疗机构要履行服务协议,遵守服务承诺,认真落实城乡居民医疗保险的各项规范;认真执行相关疾病、临床路径、诊疗指南和基本药物、抗菌药物使用相关规定,因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,提高参合患者实际收益水平。
  各有关部门要加大对门诊慢性病定点医疗机构的监督检查力度,严禁门诊慢性病定点医疗机构使用医保卡销售非药品,一经发现取消定点资格。


                                                       2018年4月13日
(作者:佚名)
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